의사 증원 성공의 요건-양, 질, 신속성

한국 의료, 10년 남은 시한부 인생
 한국 의료 10년 시한부 위기는 비급여 진료를 대하는 의사들의 태도 변화에서도 감지된다. 요즘은 처음부터 수련을 포기하고 진입한다. 또한 필수진료를 중도 포기한 중년 의사도 같이 늘어가는 것도 특징이다. 지인의 미용 병원에도 전직 간이식 의사, 중환자실 담당 의사가 와서 배우고 있다. 명맥이 끊어지는 중이다. 그러나 현재도 필수의료는 돌아가는 것처럼 보인다. 아쉽게도 그 이유는 주축인 50대가 버티기 때문이다.
 진짜 위기는 이들이 퇴진하는 10년 이후임을 알 수 있다. 인력과 같이 증발해 버린 전문성은 향후 필수의료 지원자가 있어도 교육은 어려우며, 각종 지원에도 소위 약발이 듣지 않는 상황이 된다. 악순환이 고착화되는 것이다. 지금은 강제로 보내서라도 회생시켜야 하는 마지막 골든 타임이다. 그러나 현재 논의되는 증원, 동결, 필수의료 지원은 현재의 위기를 해결하지 못한다. 대중적 인기를 의식해 요구에 무조건 부응하는 플라톤 중우정치의 사회적 병리 현상을 떠올리는 이유이다.  

현재의 증원 논의는 도움이 되는가
 의사협회는 소수 증원 합의 대신 처우 개선(수가 인상, 각종 지원 등)과 산적한 난제 해결을 요구할 것이다. 정부는 합의된 숫자를 성과로 포장하고 이른바 패키지 정책 발표를 통해서 국민 여론 안정에 나설 듯하다. 그러나 연 1~2% 증가되는 건강보험 수가에 비해 연 10% 이상 성장하는 비급여 진료 시장의 큰 차이는 모든 정책을 무력화시킨다. 소수 증원되어도 비급여 진료 시장의 매력도는 저하되지 않는다. 현재 한국은 GDP 증가율 1~2%, 의료비 증가율 7.7% 이상(2023년도 추정)이다. 투자 여력도 저하되어 있다. 동시에 동결과 소수 증원은 오히려 의사협회에게 밀렸다는 이야기를 듣는다.

 결국 증원이라면 대규모 증원 정도가 남는다. 대규모 증원은 야당이 오랫동안 주장해온 것이라 일시적 환기만 되고, 공대 진학 저하, 학원가의 초등 의대반 신설 호재를 통한 사교육 심화 등의 책임 후유증도 남는다. 그럼에도 불구하고 옳다고 생각되면 진행하는 것이 맞다. 증원에 힘이 실리는 이유는  수요-공급 논리에 의해서 수익률이 낮아지면 소위 기피과 유입과 공대 진학에도 유리할 것이라는 주장이다. 항상 등장하는 사례는 증원 후 비용이 낮아진 변호사의 사례이다. 그러나 정부와 국민이 간과하고 있는 것이 있다.

의사들의 국제 이동, 한국은?
 의사는 향후 수십 년 동안 글로벌 부족 자원이다. 게다가 의학은 전 세계 통일된 교과서로 교육되는 자격증이다. 따라서 이동이 자유롭다. OECD의 통계를 보아도  평균 해외에서 유입율은 18.9%,(2023 OECD)로 매우 높다.(표)
 한국은 어떨까? 현재의 제도 시작 직전인 1977년도 1월의 자료만 보면 한국 의사들의 해외 이직은 19.7%로 보고된다. (동아일보 1977년 1월 6일 신문참조) 그러나 개원의부터 시작해서 대학병원 설립도 가능한 수익창출의 현 구조에서는 해외 이민 현상은 거의 사라졌다 그러나 다시 그러한 상황이 재현되기 시작하고 있다.
 첫째 의사가 되기 위한 투자는 과거보다 대폭 늘었다. 초등부터 30대 후반까지의 과도한 투자는 의사를 투자 회수가 가능한 영역으로 이동시키고 있다.
 둘째 그러나 높은 의료비 증가율은 이미 한국의 낮은 GDP 성장률로는 과거처럼 재정으로 보완하기에는 이미 높은 수치이다. 그리고 이 증가 속도는 주요 12개국 중 1위이다. 또한 경상의료비 중 가계 직접 부담 비중 또한 OECD 회원국에서 7번째로 높다. 즉 높은 의료비 증가율뿐 아니라 상당 부분이 국민에게 직접 전달되는 구조이다.
 셋째 한국은 이미 OECD 평균보다 높은 고비용 국가이다. (GDP 대비 OECD 9.5%, 한국은 9.7% 2023년 추정치) 이는 의료는 이미 효율화의 대상으로 구조조정이 필요함을 의미한다. 이러한 환경 변화 속에서 투자 회수 욕구가 높은 의사는 필수의료에서 비급여로의 이동 후 다시 해외로 나가는 것은 거의 자명한 사실이다. 변호사와 다른 상황임을 인지해야 한다. 정책의 차별화가 절실하다.

의사증원 성공조건 - 질과 양의 확실한 개선과 신속성
 첫째는 증원되는 수는 변호사처럼 국내에 잔류해야 한다. 따라서 운전면허에도 여러 종류가 있듯이 현재 한국의 복지에 알맞은 제2의 의사면허증을 신설하여 증원이 필요하다. 즉 증원되는 숫자는 온전히 국내에 남도록 해야 한다. 유럽처럼 의사 증원을 몇 배 늘려서 잔류를 유도하는 것은 유럽의 비효율성의 전철을 따라가게 된다. 회사에서도 이직이 잦으면 한 명이 일할 자리에 두 명을 뽑아서 유지해야 하는 비효율에 비유할 수 있다. 둘째 공공의료의 질은 높아야 한다.  의료에서의 질 유지는 관리 의료(managed care-평가 중심)에서 관리 경쟁(managed competition-경쟁 중심)으로 전환된 지 이미 오래다. 이를 위한 최소한의 숫자가 필요하다. 평가가 어려운 영역이므로 모수가 일정 수준이 되어야 질 관리에 유리하다. 필자의 제안은 현재 3000명의 입학 정원에서부터 아예 필수 부문으로 1200명 정도 예정하는 것을 제안한다. 셋째 증원은 악순환 고착되기 전인 10년의 이내에 신속히 효력을 발생되어야 한다.

제도 도입과 운영은 어떻게 할 것인가
 방법은 현재 입학 정원 3000 명 중에서 정원 내 재조정 또는 증원을 통하여 1200명의 선발 시 현재의 자율 면허증이 아닌 공무원 의사 자격증으로 변경하여 의사인력을 양성한다. 현재의 의사 면허증이 마치 자동차 운전면허증 2종의 자율 면허증이라면, 새로운 면허증은 목적에 맞도록 제한을 건 진료 허가권이라고 보면 된다. 필수의료의 안정적 공급을 위한 시스템 분리의 초석이기도 하다.
 신설 의사 면허증은 국비 또는 지자체의 장학금으로 교육한다. 따라서 졸업 후에는 배치된 장소의 필수 임상과에서 진료를 해야 한다. 또한 공무원 신분에서만 진료가 가능하다. 정년 이전에 사직, 조기 퇴직 시에는 진료도 불가하고 페널티에 해당하는 정도의 금액을 환불해야 한다… 등 목적에 맞는 제한이 필요하다. 선발은 현재의 사교육에서 벗어나도록 단순해야 한다.

 이를 통해서 의료 및 산업에 질적 변화를 일으켜야 한다. 필수의료의 안정적 공급뿐 아니라 진료에만 매몰된 의사인력을 산업 및 행정 전반에 배치할 수 있다. 민간 의존이 지속될 경우 늘어나는 미래의 파업에 대해서도 대처도 용이하다. 또한 현재의 민간 의료구조에서 공급에 실패한 영역의 인력 증원이므로 민간 자격증 협회인 의사협회와 타협의 대상에서 벗어난다.
 이후 의사 숫자 조율 관련 대화의 대상은 국민이 된다. 증원과 감원에 유연한 대처가 가능하다. 이후 필수의료는 진정한 가치 기반 의료 제공의 틀이 마련된다. 비유하자면 공무원 외과의사와 민간 외과의사의 서비스 경쟁이 시작된다. 지원자는 모집 가능한 처우를 해 주면 된다. 그러나 공대 진학생을 줄이지 않는 선에서 대우를 책정해야 한다. 실제 다수의 오해 중 하나는 의사는 두뇌가 뛰어나야 한다고 생각하는 것이다. 그러나 반복학습과 경험의 산물이므로 의사의 질은 저하되지 않는다. 현재의 의대를 활용하여 투자비를 절감한다. 이들의 활동 제약은 없다. 교수로서도, 의사로서 다 활동이 가능하다. 다만 공무원 신분일 때만 진료가 가능하다.

현 정부에 대한 바람
 국민의 소리를 들어 보는 절차를 가져야 한다. 필자는 구조조정이라는 화두를 가지고 일정 기간 동안 국민의 뜻을 살펴왔다. 정부가 이를 가지고 대화하면 증원 그 이상의 민의를 수렴할 수 있음을 확인했다. 수렴 과정의 소통 그 자체만으로도 의미는 크다. 왜곡된 의대 입시 과열과 비용의 부족으로 초등부터 준비 못 한 중고생 학부모의 환영도 예상이 된다. 
 반세기 묵은 때를 털고 갈 때이다. 정부의 위기관리능력을 확인시켜주고 의료문제 해결의 희망을 불어 넣는 좋은 기회이다. 구조조정이 필요하다. 의사 증원 속에서 새 길을 놓는 작업이길 기대한다.

(표=OECD)